Неонатальные желтухи и вакцинация
Обласова Антонина, соучредитель и директор АНО “Коллективный иммунитет”
Цветнова Римма, педиатр, гематолог
Цветнова Римма, педиатр, гематолог
С желтухой сталкивается большинство родителей на первых неделях жизни малыша. Многих это явление пугает.
Любому пугающему событию хочется найти причину. В случае с новорожденным подозрение падает на прививку от гепатита В, которая делается в первые 24 часа после рождения, ведь многие дети после этого желтеют.
Вот только предположение о том, что прививка является причиной желтухи, равноценно умозаключению, что луна сделана из сыра, потому что похожа на него внешне.
В данной статье постараемся подробно объяснить почему эти события не связаны.
Любому пугающему событию хочется найти причину. В случае с новорожденным подозрение падает на прививку от гепатита В, которая делается в первые 24 часа после рождения, ведь многие дети после этого желтеют.
Вот только предположение о том, что прививка является причиной желтухи, равноценно умозаключению, что луна сделана из сыра, потому что похожа на него внешне.
В данной статье постараемся подробно объяснить почему эти события не связаны.
Причина желтой окраски ㅡ билирубин
В нашем организме постоянно обновляются эритроциты. Те, что гибнут, высвобождают гемоглобин, который превращается в свободный билирубин. Это очень токсичное вещество.
Его обезвреживанием занимается печень. При помощи специального фермента она его “связывает”. Так получается связанный билирубин. Он выводится с желчью в просвет кишки и далее наружу.
Свободный билирубин + связанный билирубин = общий билирубин.
Подробнее для специалистов
Жизненный цикл билирубина
Свободный билирубин ㅡ попадает в кровь в основном из эритроцитов. Гемоглобин эритроцитов и гемсодержащие белки ㅡ источник гема, который путем ферментативных реакций, превращается в свободный билирубин.
Далее он с кровотоком поступает в печень, где при помощи УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ), связывается с двумя остатками глюкуроновой кислоты и с этого момента носит название связанного билирубина, который выводится из организма вместе с желчью.
СВОБОДНЫЙ БИЛИРУБИН ㅡ токсичен, плохо растворим в воде, хорошо растворим в липидах.
Синонимы:
несвязанный, непрямой, неконъюгированный.
В медицинской среде принято называть его НЕПРЯМОЙ (этот термин вы увидите в результатах анализов)
СВЯЗАННЫЙ БИЛИРУБИН ㅡ не токсичен, хорошо растворим в воде, плохо растворим в липидах.
Синонимы:
прямой, конъюгированный.
В медицинской среде принято называть его ПРЯМОЙ (этот термин вы увидите в результатах анализов).
ОБЩИЙ БИЛИРУБИН ㅡ это сумма свободного и связанного билирубина, содержащегося в крови, которая так часто фигурирует в анализах.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ — повышение уровня билирубина. Когда повышение становится видно невооруженным глазом мы называем это состояние желтухой.
Гипербилирубинемия обычно становится заметна невооруженным глазом, когда концентрация общего билирубина в сыворотке крови превышает 34 - 51 микромоль/л (2-3 мг/дл), но порог варьируется среди пациентов.
Если общий билирубин повышен, то важно выяснить, за счет какого компонента это произошло (свободного или связанного билирубина).
Если общий билирубин повышен, то важно выяснить, за счет какого компонента это произошло (свободного или связанного билирубина).
- Если свободный (непрямой) билирубин составляет менее 20% от общего, такая гипербилирубинемия называется непрямой (неконъюгированной).
- Во всех остальных случаях, речь идет о прямой (конъюгированной) гипербилирубинемии.
Почему билирубина может стать много?
К накоплению билирубина приводит три разных механизма:
Чаще всего преобладает один из них, но в ряде случаев возможно сочетание механизмов:
1. Избыток свободного билирубина. Ускоренное разрушение эритроцитов и высвобождение свободного билирубина в избыточных количествах. Печень при этом работает нормально, но она все равно не справляется, потому что свободного билирубина поступает слишком много.
Причины: иммунная атака эритроцитов (гемолитическая болезнь, аутоиммунная гемолитическая анемия), наследственные заболевания крови (талассемия, серповидно-клеточная анемия), инфекции (малярия) и др.
2. Нарушение функции печени. Снижение скорости ее работы, повреждение клеток печени. В результате печень медленнее захватывает свободный билирубин, испытывает трудности в его связывании или просто не успевает его перерабатывать не смотря на то, что скорость поступления не повышена.
Причины: вирусные гепатиты, цирроз, аутоиммунный гепатит, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра
3. Нарушение оттока желчи. Закупорка желчных протоков, препятствующих выведению связанного билирубина в просвет кишечника. Желчные протоки переполняются, повреждаются, в результате происходит обратный заброс желчи, и связанный билирубин поступает в кровь.
Причины: атрезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь.
Вопреки убеждениям многих, механизмы 1 и 2 имеют место не только во время серьезных заболеваний, но и в норме, в периоде новорожденности.
Желтуха ≠ нарушение функции печени
Один из этих признаков ㅡ “нарушение работы печени” ㅡ известен “в народе” больше других.
Если печень работает хорошо, то она обезвреживает весь свободный билирубин, равномерно поступающий от износившихся и списанных эритроцитов.
Если печень работает плохо/медленно, то она не справляется с поступлениями свободного билирубина, его становится много и он накапливается в тканях и органах, содержащих много жира, и человек желтеет.
Переизбыток свободного билирубина в организме повышает риск ядерной желтухи (поражение головного мозга свободным билирубином).
Поэтому в сознании большинства желтуха ㅡ признак плохой работы печени, ее повреждения.
Что там у новорожденных?
У новорожденных и разрушение эритроцитов повышено, и печень не так функционально активна, но для это вариант НОРМЫ.
Основная масса желтух у детей доброкачественная (проходит без лечения).
50-60% доношенных и 80% недоношенных через 2-4 дня после рождения пожелтеют, большинство через 1-2 неделю вернутся к нормальной окраске.
Гораздо реже встречаются желтухи, требующие лечения, причины которых кроются в каком-то нарушении (патологии).
Виды желтух
Все желтухи можно разделить на физиологические и патологические. То есть безопасные и потенциально опасные. В контексте новорожденных мы чаще всего имеем дело именно с вариантами НОРМЫ.
Физиологические желтухи
Физиологические (доброкачественные) желтухи имеют общие признаки:
- никогда не возникают в первые 24 часа после рождения
- билирубин повышается за счет непрямого (свободного) билирубина
- концентрация общего билирубина не более 265-290 мкмоль/л (по данным разных источников) на третьи сутки жизни (обычно 86-103 ммоль/л (AAFP, 2002)
- никогда не приводят к ядерной желтухе
- не опасны для здоровья ребенка
- не требуют лечения
- НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ
Среди этих неопасных желтух выделяют три вида:
1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ
Есть абсолютно у всех новорожденных, но степень выраженности варьирует от легкой желтушности склер (белой части глазных яблок) до явного окрашивания кожи и слизистых.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ:
- выключение плаценты
- низкая активность фермента УДФ-ГТ
- относительно высокое содержание эритроцитов в крови
- высокая продукция свободного билирубина в виду короткой продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин
- незрелые процессы поглощения и связывания билирубина клеток печени
- повышенное всасывание билирубина из кишки и возвращение в кровоток
НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ
2. ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО МОЛОКА
(стойкая доброкачественная гипербилирубинемия)
В США наблюдается у 20-30% новорожденных в возрасте от 3 до 4 недель.
Причина однозначно не установлена.
Возможные причины:
- обезвреженный билирубин выводится из организма с желчью в просвет кишки. В грудном молоке содержатся компоненты, способствующие переходу связанного билирубина обратно в несвязанную форму и всасыванию его из кишечника в кровоток;
- содержащиеся в грудном молоке метаболиты прогестерона могут блокировать фермент, который превращает свободный билирубин в связанный.
- Появляется на 1-2 недели жизни
- Может сохраняться 8-12 недель
- Не требует отмены грудного вскармливания
- Не опасна для здоровья ребенка
- Проходит самостоятельно и не требует лечения
НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ
3. ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
(желтуха, связанная с лактационной недостаточностью)
Причина — небольшой объем грудного молока приводит к недостаточному поступлению жидкости и питательных веществ в организм ребенка и, как следствие, к замедленному выведению билирубина из организма.
- Возникает на первой неделе жизни
- Не опасна для здоровья ребенка
- Возможна потеря более 8-10% массы тела
- Требует налаживания грудного вскармливания!
- Не должна становиться причиной отмены ГВ!!!
- НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ
Что делать:
- раннее прикладывание к груди в роддоме
- кормление по требованию
- исключение допаивания водой и смесями с целью нормализации лактации.
При трудностях, связанных с прикладыванием к груди, техникой кормлений — помощь консультанта по грудному вскармливанию.
Патологические желтухи
Патологические (потенциально опасные) желтухи тоже встречаются у младенцев, так что бдительность терять нельзя.
Причиной патологической желтухи может быть множество причин, связанных с перепроизводством свободного билирубина, нарушением работы печени, нарушением оттока желчи или сочетанием этих причин (подробно обсуждали в предыдущем посте).
Все они характеризуются определенными признаками, проявляющими себя в неонатальном периоде:
- развивается в первые 24 часа жизни
- высокие концентрации общего билирубина в крови (> 290 мкмоль/л)
- высокий почасовой прирост билирубина (> чем на 86 мкмоль/л в день)
- есть признаки и симптомов серьезного заболевания (лихорадка, интоксикация, и др)
- часто требует лечения (тактика зависит от причины и степени выраженности)
Концентрация билирубина — не единственный критерий, диагноз ставится по всем признакам в совокупности
Такая желтуха является ВРЕМЕННЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ВАКЦИНАЦИИ. После того как состояние стабилизировано и проблема решена, можно заняться профилактикой инфекций и провести сделать прививки.
Синдром Жильбера
Одной из причин затяжной желтухи в период новорожденности может быть генетически обусловленный синдром Жильбера – заболевание, при котором снижена активность фермента УДФ-ГТ в печени, что приводит к нарушению связывания свободного (непрямого) билирубина.
Синдром Жильбера тоже не является противопоказанием к вакцинации.
активность фермента глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ) между 30 и 40 неделями внутриутробной жизни составляет всего 1% от активности у взрослых. К 14 неделе внеутробной жизни активность фермента у ребенка сопоставима с его активностью у взрослых.
β-глюкуронидаза, которая расщепляет β-D-глюкуроновую кислоту
Дочитали до конца? Поделитесь текстом в соцсетях!