меню
меню
Опросник для платной информационной консультации по вакцинопрофилактике
Пожалуйста, заполните эту форму перед информационной консультацией по вакцинопрофилактике.
ФИО
E-mail
Дата рождения
Место проживания
Намерения по путешествиям в ближайшее время
Напишите те страны и другие районы РФ, куда вы собираетесь поехать в ближайший год.
Состояния или заболевания
Отметьте ВСЕ состояния или заболевания, которые у вас есть. Для деталей (например, точного диагноза) используйте последнее поле.
Детские инфекции, которые вы перенесли
Состояния членов семьи
Отметьте ВСЕ состояния или заболевания, которые у членов вашей семьи. Для деталей (например, точного диагноза) используйте последнее поле.
Сделанные прививки
Если вы уже делали какие-либо прививки, то, пожалуйста, напишите, какие именно: либо ниже в столбик с датами и названиями вакцин, либо пришлите копию прививочного сертификата на VaccinesNoNonsense@gmail.com, либо сделайте копию этого файла (http://bit.ly/362R6Jd) на своем гуглодиске, заполните файл и дайте доступ для редактирования VaccinesNoNonsense@gmail.com Если прививок нет совсем, то просто укажите это внизу.